SCHMERZ in der SCHULTER
 chronischer Schmerz in der Schulter 

Oftmals verwendet der Laie den Begriff Schmerz in der Schulter als Abkürzung für eine Schmerz im Schul tergelenk. Sehr viel häufiger gehen Schmerzen aber von den Schulterneben gelenke n aus:

  1. Akromioklavikulargelenk (= Gelenk zwischen dem platten Ausläufer der Sch ulter blattgräte, die sog. Sch ulter höhe und dem Schlüsselbein)

  2. Akromiohumeralgelenk (= Gelenk zwischen dem platten Ausläufer der Schulterblattgräte, die sog. Schulterhöhe und dem Oberarm knochen))

Auch eine Affektion (= Erkrankung, Störung) der sog. periartikulären (= um das Gelenk herum) Weichteile n kann zu einem Schmerz in der Schulter führen. 

Die wichtigsten bzw. häufigsten Ursachen für einen Schmerz in der Schulter sind (zum Aufrufen einfach anklicken):

Zu den einzelnen Schmerzkrankheiten:

Periarthritis humeroskapularis: So werden verschiedene schmerzhafte Krankheitszeichen in der Umgebung des Schul tergelenks bezeichnet und dann als Schmerz in der Schulter empfunden, so z.B. Affektionen (= Störungen) des Akromiohumeralgelenkes (= Gelenk zwischen dem Oberarm knochen und einem Ausläufer des Schulterblatts) oder Störungen im Bereich der sog. Rotatorenmanschetten (= Oberarm muskulatur die die Schultergel enke umhüllen). Häufig liegen Tendinosen (= Sehnenentzündungen) vor, besonders im Bereich der Sehne des M. supraspinatus. Verkalkungen lassen sich röntgenologisch nachweisen. Typischerweise treten Sch merzen oder eine deutliche Schmerzverstärkung beim Versuch, den Arm zu heben, auf.
Neuerdings wird die Periar thritis humerosca pularis auch als Subakromialsyndrom (Subacromialsyndrom) bezeichnet.
Der Schultersteife (auch als steife Schul ter bezeichnet) liegt eine Proliferation (= Vermehrung von Gewebe durch Wucherung oder Sprossung, meist im Rahmen einer En tzündung) und Verklebung des Gleitgewebes zwischen dem Gelenkkopf des Oberarmknochens und dem Schulterdach zugrunde. Ursächlich sind wiederholte Reizungen / En tzündungen der Bursa (= Schleimbeu tel) subacromialis (= unter dem platten Ausläufer der Schulterblattgräte, dem Dach des Schulterge lenks gelegen) sowie der Sehnenansätze der Rotatoren (= Oberarmdrehmuskeln). 
Die Patienten klagen über einen Schmerz in der Schulter in Form einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung (Bewegungsschmerzen). 
 Neuerdings wird die Periar thritis humerosca pularis auch als Subakromialsyndrom (Subacromialsyndrom) bezeichnet.
Beim Impingementsyndrom, ein sog. Engpaß-Syndrom (= Krankheitszeichen bei einer Einengung), haben die Sehnen der Muskeln, die das Schul tergelenk bewegen, zu wenig Platz. Ihr Gleitraum ist durch Knochenvorsprünge und eine Vielzahl von Sehnen im Bereich unterhalb der Schulterhöhe eingeschränkt. Aufgrund der Enge führen an sich wenig belastende Faktoren rasch dazu, daß die Sehn en aneinander oder an den Knochen reiben und sich entzünden, teilweise unter Einbezug des Schleimbeutels. Fast immer vorhandene Durchblutungsstörungen begünstigen die Entzündungsreaktion. 
Typisches Anzeichen ist ein Schmerz in der Schulter, der vor allem nachts sowie beim Anheben des Armes auftritt.
Beim Supraspinatussehnensyndrom führen degenerative und entzündliche Veränderungen, die sich schließlich auch zunehmend gegenseitig verstärken, so zu phasenweise aktualisierten Reizzuständen der Sehne, ggf. auch umliegender Strukturen wie der Schleimbeutel.

Die sog. Frozen shoulder tritt meist bei älteren Erwachsenen auf. Es liegt eine unspezifische Entzündung der Schul tergelenk kapsel vor, durch die die Kapsel allmählich schrumpft und zu einer Bewegung seinschränkung führen kann. 
Häufig tritt die Frozen s houlder als Folge einer Ruhigstellung bei einem Schul ter- Arm -Syndrom, einer Zervikobrachialgie oder einer Periarthritis humeroscapularis (Periarthropathia humeroscapularis) auf.

Die Symptome (= Krankheitszeichen) einer Omarthritis sind meist bzw. fast immer Schul terschmerz en, Schwellung, Überwärmung und/oder Bewegungseinschränkung des Schul tergelenks. Seltener kann es auch zu einer Rötung (v. a. akute Formen), Gelenkerguß (= in das Gelenkinnere abgesonderte Flüssigkeit) oder zur Eiteransammlung (Gelenkempyem) im Gelenk kommen. Im Verlauf einer chronischen Gelenkentzündung (= über einen längeren Zeitraum bestehenden Gelenkentzündung) sind die Spätfolgen meist ein Funktionsverlust des Gelen kes mit Destruktionen (= Zerstörung bestimmter Gelenksbestandteile), Fehlstellungen (= die Geometrie des Gelenkes wird verändert), Kontrakturen (Verkürzungen bestimmter das Gelen k umgebender Weichteilstrukturen, die zu einer Bewegung seinschränkung des Gelen kes führen) und Ankylosen (= Gelen kversteifung) (nach Pschyrembel, 258. Auflage; Gesundheitpro.de).

Die Omarthrose (gilt auch für andere Arthrosen) ist eine vorwiegend degenerative (= abnutzungsbedingte) Gelenkerkrankung, hauptsächlich des Gelenkknorpels, die (mit großen Schwankungen) erst mit zunehmendem Alter auftritt. Es bestehen chronische, schmerzhafte, zunehmend funktionsbehindernde Gelenk veränderungen infolge eines Mißverhältnisses zwischen Belastung und Belastbarkeit des Gelenkknorpels. Die Arthrose als Ursache für eine  Schmerz in der Schulter spielt allerdings eine untergeordnete Rolle, da das Schul tergelenk weitaus weniger belastet wird, als die großen Gelenke im Bereich der unteren Körperhälfte (Hüft- und Kniegelenk e). Verletzungen und gelenk destruierende (= gelenkzerstörende) Krankheiten sind deshalb hier eher seltener.

Mittleres Hals wirbelsyäulensyndrom (HWS-Syndrom): Im Rahmen einer Störung im Bereich der mittleren Halswirbelsäule (www.hws-syndrom.schmerzklinik.com) kann es auch zu Schul terschmerzen kommen, meist aber mit Sch merzen im Bereich der Halswirbel 3, 4 u. 5 vergesellschaftet. 
Bei einem radikulären Syndrom (= Krankheitszeichen infolge einer Nervenstörung, Nervenschädigung) treten Störungen der Nerven funktion in Form von herabgesetzter Empfindung und/oder Lähmungen von Schulterblattmuskeln (z.B. M. levator scapulae) auf.

Schul ter-Ha nd-Syndrom: 
Nicht selten geht ein Schmerz von einzelnen Gelenke n in der Schul ter - Arm -Region aus und strahlt dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerzherd überhaupt zu finden (Debrunner 1988). Typischerweise besteht ein Ruheschmerz mit Schmerz verstärkung bei Belastung. 
Manchmal treten begleitend vegetative Krankheitszeichen wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung der Haut) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sudeck-Dystrophie (Morbus Sudeck) schwer fällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebsschwund) vorhanden sind. Wenn die Zyanose im Vordergrund steht, ist auch an die Raynaud-Krankheit (Morbus Raynaud) zu denken.


Der Vollständigkeit halber sind noch zu erwähnen: Läsionen (meist Gewebszerreißungen) der Rotatorenmanschette ((=die aus den Oberarmdrehmuskeln (Musculi subscapularis, supra- u. infraspinatus, teres major et minor) bestehende Muskelmanschette des Schul tergelenkes)), Tendinitis (= Sehnenetzündung) des M. biceps brachii, Tendinitis calcarea (Tendinosis calcarea) (= Sehnenetzündung mit Verkalkung) im Schul terbereich und eine Bursitis (= Schleimbeutelentzündung) im Schul ter bereich.


Differentialdiagnostisch (= was sonst noch an Erkrankungen bzw. Schmerzursache in Frage kommt) muß immer der Tatsache Rechnung getragen werde, daß ein Schul terschmerz nicht unbedingt auch in der Schul terregion entstehen muß, denn es kann sich dabei auch um einen sog. Übertragungsschmerz handeln. So können Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) des Herzens zu einem linksseitigen Schmerz in der Schul terregion führen, während Affektionen von Leber, Galle oder oberer Verdauungstrakt rechtsseitige Schul terschmerzen bewirken können. Die Behandlung dieser Sch merzen erfolgt dann natürlich entsprechend dem Grundleiden.
Wichtig ist deshalb eine genaue Abfrage der Symptome (= Krankheitszeichen). Nehmen z.B. die Sch merzen bei Bewegung/Belastung der Schul ter deutlich zu, so entstehen die Sch merzen in aller Regel auch in der Schul terregion, vor allem, wenn noch eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung hinzukommt. Bewegungs- bzw. belastungsunabhängige Sch merzen deuten dagegen ziemlich sicher auf die sog. Übertragungsschmerzen (übertragener Schmerz, engl. Referred pain) hin, so daß unbedingt eine eingehende internistische Dignostik erforderlich ist.


Schmerztherapie

Nicht selten verbleiben trotz einer kausalen (= auf die Ursache gerichteten) fachärztlichen Behandlung (Orthopädie, Chirurgie) weiterhin ein Schmerz in der Schulter, so daß dann schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt sind. Oft sind diese bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen, da sie sich nach dem Schmerz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten. Länger bestehende, chronische Sch merzen erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren, die i.d.R. nur in spezialisierten Zentren (Schmerzkliniken) angeboten werden können. Bei einem Schmerz in der Schulter sind dies: 

  1. Information über die Erkrankung

  2. Medikamentöse Schmerzbehandlung (u.a. Schmerzmittel, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch zur Schmerzdistanzierung, evtl. als Infusionen, individuell ausgetestet)

  3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, auch kontinuierlich mit Katheter

  4. Akupunktur (Schmerzakupunktur)

  5. Evtl. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden) und/oder Hochtontherapie

  6. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

  7. Physiotherapie (Krankengymnastik und Anwendungen)

  8. Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie)


Medikamentöse Schmerzbehandlung
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskel verspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® oder auch Morphin) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar.
Grundsätzlich sollte aber eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Sch merzen hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen. 
Bei einer entzündlichen Schmerzursache sind wiederholte Cortison-Einspritzungen hilfreich.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika)
Bei einem anhaltenden Schmerz, unabhängig von den Ursachen, sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Dabei wird das Schul tergelenk wiederholt (stationär bei uns zwei mal täglich) großzügig perikapsulär (= um die Gelenkkapsel herum) infiltriert. 
Das Gelenk kann auch mit "Zeel" umspritzt werden, was manchen Patienten mit "homöopathischer" Grundeinstellung sehr entgegen kommt. 
Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Muskulatur) im Schul terbereich nach vorheriger Identifizierung derselben. 
Als nächst höhere Therapiestufe kommen wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des Nervus suprascapularis in der Incisura suprascapularis (= kleine Kerbe am Oberrand des Schulterblattes) in Frage. Über diesen Nerv werden die Schmerzempfindungen aus dem Schul terbereich fortgeleitet. 
Bei einem hartnäckigen und heftigen Schmerz in der Schulter hat sich die sog. kontinuierliche, retrograd hohe Betäubung des P lexus brachial is (= Armnervengeflecht) mit Katheter sehr bewährt. 
Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle in die Nervenscheide des Armnervengeflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. 
Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Oberar m mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Nervenscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schul terbereich schmerzlindernd wirken kann. 
Bei einem Schmerz in der Schulter kann auch die kontinuierliche, interskalenäre (= zwischen Muskeln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des P lexus brachial is durchgeführt werden, allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Schmerzbehandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. 
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind (Sympathikolyse), woraus im behandelten Körperbereich eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Sch merzen, die durch entzündliche oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich ist, weil sie diesen Schmerzusachen kausal (= ursächlich) entgegenwirkt. Gleiches gilt für auch Sch merzen im Rahmen einer Nervenerkrankung, da eine verbesserte Durchblutung auch den Nervenzellstoffwechsel optimiert. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche  intensive Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.
 

Physikalische Therapie
Auch eine Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Gelen k aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Auch eine sog. Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. 
Manche Patienten mit einem Schul terschmerz empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen Schmerz lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch bei Schul terschmerz en nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, Gelenkfunktionen zu fördern bzw. zu erhalten.
Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) soll anhaltend schmerzlindernd wirken.
 

Andere Therapiemaßnahmen
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur zur Behandlung chronischer Sch merzen nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie. Bei chronischen Sch merzen ist auch ein Schmerzbewältigungstraining sinnvoll.

Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerz-therapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

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Aktualisiert: 7.11.2006 k u
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Schmerzklinik: www.schmerzklinik-1.de, www.schmerzklinik.biz

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